縣府調查發現的問題並非單一疏忽。涉案托育人員讓未滿1歲的幼兒採趴睡姿勢，還讓尚不會自行持握奶瓶的嬰兒自行吸奶，照顧區域更曾長時間沒有托育人員在場。行政裁罰審議委員會認定，這些行為已違反《兒童及少年福利與權益保障法》相關規定。

3名直接照顧嬰兒的托育人員也分別遭到處分。其中1人被裁罰60萬元，未來30年不得再擔任兒少福利機構負責人或工作人員；另外2人各罰30萬元，並在15年內不得進入兒少福利機構任職。托嬰中心本身則因未落實管理、督導與糾正不當照顧行為，被裁罰60萬元並停辦1年。

目前仍必須區分「行政調查認定的照顧疏失」與男嬰最後的醫療死亡原因。縣府早期調查提到，幼嬰可能有感冒症狀，也不能排除喝奶溢奶造成心肺停止，因此最終死亡原因仍須依醫療與司法調查結果認定，不能只靠行政裁罰直接推論。

縣府並決定公布托嬰中心名稱、負責人及3名涉案托育人員姓名。為避免其他受托幼兒突然失去照顧場所，停辦程序將在2個月後啟動，過渡期間縣府每週稽查一次，並協助其他家庭轉托。

一個3個月大的嬰兒沒有能力說出自己哪裡不舒服，也無法離開危險睡姿，托育制度的安全底線因此必須比成人照顧更嚴格。這起案件接下來除了司法責任，更需要追問的是：托嬰中心的睡眠巡視、餵奶與人員在場規範，到底有沒有被真正執行，而不是只存在紙面上。